7A23號房235病床疑似家屬自備的氣墊床電線走火釀成意外，但打開院內地圖起火病房內的所有病患幸運全逃生，反而是同層樓的其他病房傷亡慘重。 台北醫院大火燒出9條人命，除了死傷家屬的後續，也要針對醫院部分進行究責。 消防人員指出，疑似病房內的氧氣瓶沒有自動遮斷器，空間內的含氧量太高助長火勢。
《ETtoday》報導，衛福部醫福會執行長王必勝表示，衛福部絕對會支持2位護理人員，也會聘請律師協助處理，他也對檢方決定表達遺憾，因為從火災發生後，「他們該做的努力，都有努力在做」，平時也有落實消防硬體維護、演練訓練與用電管理。 護理之家的「用電安全自行檢查表」，除了必須送請潘姓代理護理長簽章，也需要送請「管理權人」（也就是醫院院長）簽章。 但新北地檢署新聞稿寫道，院內設置34科及多個管理部門，很難要求徐姓院長事必躬親。 而「用電安全自行檢查表」上面院長該簽章的那欄，蓋的是院長的「丙章」，代表徐姓院長已經授權代行。 新聞稿指出，潘姓代理護理長是護理之家的負責人兼「防火管理人」，得知有住民違規自帶床墊，雖然已告訴住民不可以攜帶自備電器，但沒有具體指示後續處理方式。 衛福部臺北醫院於107年8月13日清晨4時29分許，位於該院A棟7樓之附設護理之家7A23室5號床床墊，突然起火燃燒擴及床簾致生濃煙竄流彌漫，釀成15人死亡之重大災害，監察院內政及少數民族委員會於（14）日通過監察委員王幼玲、張武修、尹祚芊提出之調查報告，提案糾正衛福部臺北醫院。
臺北醫院火災傷亡案後，於2018年10月中華民國衛生福利部發布行政命令，要求各級醫療及養護機構，必須明確公告禁止攜入電器項目，並確實查核、改正。 時任衛生福利部部長陳時中也被在野黨中國國民黨立法委員要求下台以示負責。 台北市消防局31日晚間9點多接獲民眾報案，萬華區成都路一處4層樓頂加住宅發生火警，且火勢迅速延燒，因此立即出動人車前往救援。
台北醫院火災: 關鍵特務
2018年9月，專案小組火災鑑定報告出爐，確認為電氣因素(是否有 … 最後，還是再次強調，每場火災都有很多問題要討論、要解決，但看過這麼多安養院、護理之家的火災，如何正確初期應變絕對是最需要去正視、並解決的關鍵問題。 還有初期救災人員就穿著消防衣帽鞋進行滅火，看起來好像很專業，也代表平時訓練有素，殊不知在美國NFPA1081的標準中，提到所謂初期火災搶救，是指不用任何裝備就可處理的火災。 我個人非常認同這個觀點，因為真有危險，就該交給真正專業的消防人員來處理。 如此一來，演習時穿著消防衣帽鞋執行初期滅火，就顯得畫蛇添足，不合情理。
新北市警方今天凌晨2時36分獲報，新店耕莘醫院13樓病房發生火警，員警到場經了解，患者蔡姓男子（89歲）因心臟衰竭末期由妻子熊女（80歲）及女兒陪同在耕莘醫院住院，今晨熊女於病床旁點香欲為其禱告，不慎香頭碰觸到患者的氧氣面罩引發起火燃燒。 2023年前夕，台北市西門町商圈12月31日晚間發生火警，成都路一棟建築起火，冒出熊熊火光，引發民眾駐足圍觀。 去年清晨護理之家大火，濃煙竄出，病患緊急疏散，醫院監視器拍下起火當時，護理人員一邊著急報案，一邊抬出病房內病患，事發之後，新北檢著手偵查，這個月22號偵查終結。 火災發生後，消防局派出15分隊、1中隊、2大隊，消防人員243人，以及各式車輛79輛，醫院救出16仁，消防員救出19人。 據了解，起火面積大約10坪，起火點在7樓7A23病房，火勢在5點27完全撲滅。
新北市新莊區衛福部台北醫院今天(13日)凌晨發生火災，截至目前，共造成9死、11重傷、4輕傷。 台北醫院火災 對此，新北市消防局局長黃德清表示，護理之家延誤9分鐘才通報消防局，加上疏散時沒有關上起火病房的房門，以及病床底下使用易燃的海綿墊，都是造成這次火災傷亡慘重的主要原因。 衛生福利部台北醫院7樓護理之家今天（13日）凌晨4時多發生火警，火舌一度 … 衛生福利部台北醫院7樓護理之家13日凌晨4時許發生火警，其中有5名傷患送 … 5 小時前 – 衛福部台北醫院7樓護理之家凌晨大火一度造成16人沒有生命跡象，送醫持續搶救後， …
台北醫院火災: ‧ 台北醫院火警9死 家屬：看新聞才知道出事！
而潘姓代理護理長為防火管理人，也在用電安全檢查表上簽章，卻沒有落實覆核陳姓護理師的檢查結果。 衛福部常務次長薛瑞元13日早上到現場了解狀況後表示，對於醫院此次大火感到非常抱歉，並且衛福部已成立應變小組和新北市政府衛生局聯繫中，希望趕快釐清起火原因。 《ETtoday》報導，起火點位於7A23病房的電動床，消防局表示，燃燒面積約10坪，因病房面積未達設置排煙設備標準，所以未設排煙設備，但消防灑水設備有啟動。 而消防局最近對於醫院的設備、防火管理、危物檢查是在7月3日，檢查均合格。 醫院及其他療養機構皆依照「各類場所消防安全設備設置標準」設置消防安全設備，此外院內有多會編列火災緊急疏散小組，或依院內各樓層的特性進行專屬的防火疏散計畫，才能在醫院火災或安養院火警發生時第一時間保障病患生命安全。 檢方調查，護理之家公約明訂「住房內插座僅供醫療儀器使用，禁止使用自備電器用品」，潘姓代理護理長是護理之家負責人及防火管理人；陳姓護理師受潘姓代理護理長指派，負責用電安全檢查，應照公約按月檢查、通報，並監督、禁止住民使用自備電器。
消防局长黄德清表示，台北医院7楼为护理之家，共收容33名病患，多是50岁以上重症患者，起火点7楼A23房靠窗的235病床，起火当下房内的外籍看护发现病床窜出火烟，紧急通报护理站，院方随即疏散房内4名病患。 經消防員奮力搶救，整起火災在5時4分撲滅，消防員初步勘查火場，發現屋內燃燒面積約20坪，但詳細起火原因仍有待進一步調查。 初步調查，目前起火點疑似在3樓，是營業商家，具體財損還要統計，所幸現場無人傷亡。 台北醫院副院長林三齊受訪時表示，院方的資料是第一時間就通報消防局，否認延誤通報的情況，不過在記者詢問幾點通報，林三齊避重就輕，接著就離開訪問現場。 台北醫院火災 針對這起火災意外，照護司長蔡淑鳳表示，事發當時台北醫院護理之家共有32位住民，當天值班的人員共3位，1位護理人員、2位本籍的照服員，她強調3位都非常資深，也符合護床比1：15的規定。
新北市副市長李四川表示，傷患多是重症臥床者，疏散都需人抬十分費時，導致被濃煙嗆傷，目前起火點初步 … 新北市衛生局長林奇宏表示，今天衛福部台北醫院護理之家發生火災時，仍屬大 … （中央社）位於新北市新莊的衛生福利部台北醫院護理之家今（13）日凌晨發生火警，共造成九死10重傷六輕傷。 新北地方檢察署檢察官前往火場勘驗，新北市政府消防局與內政部消防署調查原因。
板橋亞東醫院表示，有5名重傷送亞東醫院，其中3名病患命危，到院前無呼吸心跳。 最後，本案火災導致嚴重死亡結果，主因在於住房隔間只隔到天花板，天花板與樓地板之間有空間，火災時並無火災自動警報設備切斷中央空調，造成濃煙加速擴散，發煙量大於排煙量，濃煙飄到非起火房所致，2人行為與被害者死亡因果間，是否有常態關連性？ 檢方認為，負責用電安全檢查的陳女未定期檢查有無私人電器，或電線有無破損、綑綁、碾壓、破損、老舊等，防火管理人潘女亦未指示排除或禁止，疏於落實覆核檢查結果，兩人未依規定排除危險因子，有過失。 2018年11月1日，臺灣新北地方檢察署將台北醫院值班代理護理長、2名護理師、2名照顧服務員共5人，以涉嫌業務過失致死罪轉列被告。 柯文哲說，打包時腳踏車被送到外面的辦公室，所以今天沒有騎。 台北市消防局獲報，立即派出救護車、水箱車、曲折雲梯車、直線雲梯車 、救助器材車前往，但是因周邊道路站滿人群，再加上街道弄巷狹隘，人車擁擠搶道，一時間讓警消難以迅速抵達。
台北醫院火災: 台北醫院手術室傳火警 院方：今日正常服務
首先，我要強調任何一場火災的問題都是錯綜複雜，很多致死的因素也都盤根錯節，絕非三言兩語可以講清楚，尤其在大火剛發生之後，處於狀況不明的階段，就急於想要找到答案，我認為是悲劇會一再重演的重要原因：因為沒有深入探討。 新北市新莊區的衛生福利部台北醫院護理之家，今（13）日凌晨傳出火警，釀成9死，15人輕重傷的慘劇，各界譁然。 據統計，全台灣醫院、安養機構10年來至少發生9起火災，奪走37條寶貴人命，其中2012年新營醫院北門分院大火13死最多，台北醫院9死為第2高。 新北市消防局獲報，指出台北醫院7樓安寧病房冒出火煙，共計派出76輛各式車輛、219名消防員前往搶救，凌晨5時27分控制火勢，醫院及消防人員共疏散33人，25人送醫，起火約10坪大面積，而真正起火原因仍待調查。 新北市新莊區署立台北醫院今日凌晨4點多發生火警，9樓的醫院建築物，7樓護理之家冒出火煙，現場收治的33名病患，有16名救出沒有生命跡象(7男7女)，4名重傷(3男1女)， 5名輕傷(1男4女)，另外還有1名男子氣切，目前送往部立台北醫院、市立三重醫院、亞東醫院和新泰醫院救治。
滅火器使用的標準為必須使用合格滅火器，目前多數醫院仍使用傳統乾粉滅火器，因價格實惠且民眾較為熟悉。 但在病患及出入人口眾多的醫院使用乾粉滅火器，其噴射的粉末易影響逃生視線及患者的呼吸道。 台北醫院火災 檢方調查，起火原因是潘姓病患的超長波床墊，因電源線擠壓彎折導致短路，高溫引燃周邊可燃物，進一步延燒後釀災。 前鎮區夢時代廣場公園有18歲張姓男子與16歲羅姓少年因不滿看晚會表演遭到推擠，雙方發生口角，隨即變成肢體衝突，一旁友人與民眾見狀將兩人支開，場面一度混亂，全程也被一旁民眾錄下PO在網上。 警方表示，到場時雙方已離去送醫，雙方暫時不提出傷害告訴，後續依社會秩序維護法裁罰。
台北醫院火災: 自由開講》恢復戒嚴和威權打手 藍營政客心態難改
台北醫院今天也發表聲明表示，醫院同仁們盡心盡力照顧病人，火災時冒著生命危險搶救及疏散病人，對於今天地檢署起訴機構負責人潘姓護理師及火源責任者陳姓護理師兩位優秀同仁，感到非常遺憾、難過與不捨。 檢方調查，護理之家公約明訂「住房內插座僅供醫療儀器使用，禁止使用自備電器用品」，院內潘姓代理護理長是護理之家負責人及防火管理人；陳女則是受潘女指派，負責用電安全檢查，應按照公約按月檢查、通報，並監督、禁止住民使用自備電器。 經討論決定由健保署依部立臺北醫院所提供之傷患名單，先行墊付健保不給付之醫療費用，包括部分負擔、病房差額、掛號費、膳食費及診斷書費用等，讓各收治傷 …。 經討論決定由健保署依部立臺北醫院所提供之傷患名單，先行墊付健保不給付之醫療費用，包括部分負擔、病房差額、掛號費、膳食費及診斷書費用等，讓各收治傷 …
當時負責照顧潘姓病患的外籍看護，目擊病床起火，甚至延燒到一旁的窗簾，經過了解，除了醫院原本設置的電動床外，上頭還墊著自備床墊，床墊是潘姓病患朋友去年8月花了8萬多買來的，標榜會釋放超長波磁力，促進血液及淋巴循環，現在推測是氣墊床內的電線起火。 台北市長的蔣萬安今（29）日於視察社會局後向媒體表示，台北市議會已通過發放重陽敬老金自治條例，將會在明年推動恢復敬老金1500元。 2017年2月17日，基隆市恆安養護中心疑因廚房油煙管起火，大量白煙竄出，院方緊急疏散53名院民至1樓空曠處，所幸沒有人傷亡。 罕病基金會創辦人陳莉茵表示，目前健保給付的罕病共有37種病類、61種罕病藥物。 但在近10年申請給付的47款罕藥中，13種正審查中、有9種藥物曾被否決，是二代健保上路前未曾出現的現象，而當中拒絕給付的最大原因，就是對健保財務衝擊太大。 最重要的是，目前台灣的泛視神經脊髓炎病人大概有6、700人，而這些人也並非每一位在治療上都會使用到生物製劑。
台北醫院火災: 台北醫院護理之家大火：為何起訴2名護理師、不起訴院長和住民？ 3年前
至於外界指護理之家延誤通報、沒有關門導致火勢延燒；薛瑞元表示，設身處地來說，當火災發生當下，護理人員同時要疏散病患還要通報，事件當下要緊急判斷，「現在去苛責也不是很有道理」。 檢方依護理之家火災緊急應變計畫中、家住民生活公約規定等證據判斷，潘女是護理之家的防火管理人、陳女則受潘女指派負責用電安全檢查，每月要固定檢查並通報，且病房已明確禁止「使用電器用品」、「住房內插座僅供醫療儀器使用，禁止使用自備電器用品」。 台北醫院火災 另外，在火災發生前，由於超長波床墊非高耗能電器，並非用電安全檢查項目，雖然生活規約有「住房內插座僅供醫療儀器使用，禁止使用自備電器用品」字句，但許多護理師、照服員都認為限制範圍是「高功率電器」，床墊並未禁用，亦有家屬自行帶入案例，且該文字亦可推認為「插座可供醫療儀器使用」。 〔記者劉慶侯／台北報導〕台北市萬華區成都路上的一棟集合式住宅今（31）日晚間近10時左右突然發生火警，警消迅速出動多輛各式消防前往灌救，大火在近30分後控制，消防救難人員將調查有無民眾傷亡。 台北市消防局在今天凌晨4時31分接獲報案，民眾聲稱士林區至誠路2段一棟民宅大樓2樓傳出火警。
市民23人死亡、11人重傷、1人失蹤、房屋全倒95間、半倒250間，出動救護車救護傷患（含產婦）計120人。 全面召回檢修，係為國內經由火災事故消防鑑定體系之鑑識及通報而建立之消費警示制度之首件案例。 衛福部護理之家大批傷病患連人帶床被救出，塞滿台北醫院正門。 新北市消防局公佈傷亡者名單，9名死亡者分別是張圓、張救、吳士奇、葉徐圓妹、 … 薛瑞元表示，護理人員等的應變算蠻迅速，「我相信大家都有盡力在做應變措施」，後續也會對當事護理人員進行調查，釐清哪些地方做得不夠，還必須加強。
檢察官認為，潘姓代理護理長，及負責用電安全的陳姓護理師，明知他違規攜入，卻未依照護理之家火災緊急應變計畫，與住民生活公約，沒禁止他們使用，也未依規定檢查內部電器使用狀況，因此將2人起訴。 一位住過台北醫院的病友也表示，雖然過去不是住安寧病房，但他觀察台北醫院在許多設備上，確實比其他醫院還要老舊、空間也不夠寬敞，至於護理人員雖不至於不足，但許多護理人員可能因大小夜輪班，造成精神體力上略顯疲倦。 衛福部次長薛瑞元也指出，雖這次事故發生確實有不當之處，但他認為事發後很快做了通報，並感謝消防局很快到達，院方也做了緊急的通知。 台北醫院火災 台北醫院副院長林三齊也解釋，醫院所有的消防設備都經過安檢為合格。
伴隨長照2.0政策的推動，居家與社區式照護的快速成長，機構式長照資源的質與量，成為現階段亟需積極處理的問題。 目前我國老人長照機構計有：公、私立一般護理之家532所，立案之長期照顧、安療養機構1,098家，收容率達77.4%（衛福部，2018）。 由於多數養護機構住民為高齡、長期臥床或需特殊照護病患，本身對於健康風險的耐受程度低，又受限於日常生活活動功能不良、移動困難、無法自行避難而成為避難弱者，若機構對於公共安全無有效的防制與策略，當災害發生時將會造成無可挽回的嚴重憾事。
- 台北醫院副院長林三齊受訪時表示，院方的資料是第一時間就通報消防局，否認延誤通報的情況，不過在記者詢問幾點通報，林三齊避重就輕，接著就離開訪問現場。
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- 據統計，全台灣醫院、安養機構10年來至少發生9起火災，奪走37條寶貴人命，其中2012年新營醫院北門分院大火13死最多，台北醫院9死為第2高。
- 對內通報應啟動院內的火災警鈴，警示救災人員協助弱勢避難者盡速離開火場，並注意自身安全。
- 7樓人員遵循標準作業程序撥打內線電話至總機，欲通知其它樓層，無接通。
- 目前9人死亡（樂生迴龍1位、輔大1位、三重2位、林口長庚3位、台大1位、新泰1位），另有11人重傷、4人輕傷。
1 小時前 – 不斷更新／台北醫院護理之家火警9死疑電器短路釀禍 …. 衛生福利部常務次長薛瑞元指出，護理之家住民多半是疾病病情穩定的失能者，並非類似加護病房的重症患者，這次事故傷亡，主要是因為住民的自主 … 4名輕傷名單為廖弘明、陳連財、呂文夫、羅秋梅（醫院工友），性別、 …. 台北醫院護理之家有「護理之家火災緊急應變計畫」、「用電安全自行檢查表（每月）」和「住民生活公約規定」。
《中央社》報導，中華民國護理師護士公會全國聯合會理事長高靖秋受訪時表示，2名被起訴的護理師並非火災當場值勤的護理師，而是防火管理人，如果有缺漏，依法確實應該承擔責任。 根據新聞稿，帶著火床墊來的洪姓民眾，潘姓護理師雖然得知她違規，但沒有具體指示後續處理方式，且任她使用該床墊長達1年之久，洪姓民眾有可能認為護理之家已經同意它使用床墊。 另外，床墊的使用沒有違反產品使用說明書，加上一般人並沒有察覺電線短路的專業能力，因此也難以用刑法的失火、過失致死等罪責論擬。 護理之家都會組成「消防編組」，分配好火災時誰要負責通報、誰負責救火等等，避免失事時手忙腳亂。
警方表示，發生火警的地點是位在萬華西門鬧區成都路上的一處集合式老舊四層住宅，實際上為3層建築物，但頂樓再加蓋1層，二樓與三樓有燒烤店和火鍋店進駐營業。 火灾现场目前正在清理中，正逢上班尖峰时间，辖区新北市警察局新庄分局加派12名制服警力，加强交通疏导医院外围思源路、复兴路、往大汉桥车流，并管制部分车道，以纾解车流。 其中2樓住戶73歲王姓婦人與其女兒一度受困火場，其住處是樓中樓，2人受困在3樓房間處。 消防員將王救出後，她一度失去呼吸心跳，經送往新光醫院急救後，在凌晨5時35分恢復自主呼吸，其女兒則意識清楚並送醫救治。
台北醫院火災: 自由開講》殺熊事件，獵人心痛；信任潰散，將是災難
邁入2023年，新北市長侯友宜似乎開始鬆口談2024選總統的議題，他被爆出開始找學者討論可能被對手攻擊的兩岸議題，甚至連接棒補選的人都想好了，找上岳家在新北舉足輕重的國民黨立委江啟臣，但這樣的消息，被江啟臣駁斥。 至於事發當下打錯通報電話的謝姓護理師，檢察官則考量當時情境慌亂，且有其他救助責任，難認有何延誤通報等情事，與另兩名照服員被質疑未關閉房門的部分，則因難認有疏失，均以不起訴處分。 您不得利用或測試本網站或任何連接到本網站之網絡之可能漏洞，亦不得違反本網站或任何連接到本網站之網絡之安全或認證措施，以規避任何內含於本服務之使用規則。 您不得試圖藉由駭客入侵或其他任何非法之方法，以取得未經授權之管道而使用本網站之任何部分、任何其他與本網站或本網站之伺服器相關連之系統或網絡，或任何藉由本網站所提供的服務。 火勢蔓延迅速，變數很多，通風、遇熱、可燃物種類、可燃物的位置、多寡、起火原因……，都會影響燃燒的速度。 但有一點可以肯定是，如果病床是泡棉，那泡棉燃燒將非常迅速，並產生大量濃煙及熱量，高熱又會加速濃煙擴散的速度，所以起火後多久內一定要關門，絕對是未來演練一定要知道的答案，並一定要確實完成的工作。
- 對此，新北市消防局局長黃德清表示，護理之家延誤9分鐘才通報消防局，加上疏散時沒有關上起火病房的房門，以及病床底下使用易燃的海綿墊，都是造成這次火災傷亡慘重的主要原因。
- 衛生福利部臺北醫院火災事故，簡稱臺北醫院火災、臺北醫院大火，是2018年8月13日凌晨發生的一起建築物火災（ … 多名傷者送往鄰近醫院救治，多名傷患在疏散過程中吸入一氧化碳，中毒死亡。 … 台北醫院火警最新傷亡名單9死12重傷3輕傷.
- 陳姓護理師答辯，火警發生在人力不足的夜間，又要跨棟疏散，才導致疏散時間延長，造成傷亡；這與她負責每月檢查電器安全業務無關。
- 板橋亞東紀念醫院表示，有五名重傷送亞東醫院，其中三名病患命危，到院前無呼吸心跳；另有一人原先無生命跡象，入院前恢復心跳；第五名傷患是吸入性嚴重嗆傷。
- 此外，薛瑞元說，對於台北醫院中其他受驚的住民、病人，也會確保醫療照護不中斷給予支持；且針對其他醫院、護理之家等長照機構，也會提醒要注意火災預防、逃生動線演練等。
起火病房只有10坪，因為面積未達設置「排煙設備」的標準，所以未設排煙設備，但中央警察大學消防系暨消防科學研究所講師勘查過後表示會造成這麼嚴重的死傷，主要在於「濃煙」以及搶救時「沒關門」。 發生火災時，使人致命的多為火災產生的濃煙及毒氣，而醫院做為醫療場所，建築物均須依照消防法規建造，相關建材及軟、硬體設備皆有一定的防火性。 因此，熊安心將和大家說明醫院火災常用的疏散避難原則R.A.C.E（RACE），保障病患、家屬及院所內人員的生命安全。 警消表示，起火病房7A23房內有4名病患及1名外勞，火警時都被救出，疏散後疑似沒有關門，導致火煙竄出延燒到其他空間。 消防人員指出，台北醫院7樓護理之家共有32名病人、2名照護員、1名護理師及8名外勞，起火點在7A23病房，當時居住4名病人及1名外勞，燃燒面積約10坪。 合議庭並認為，依消防人員指出，床墊電線之所以短路，可能是電線垂在地板或床側，因踢到、踩踏或碾壓等原因而造成內部銅線斷裂，但由於外面包著塑膠，難以從肉眼判斷，2人無法預見或防止火災發生。
新北地檢署今（22）日依業務過失致死罪嫌起訴潘姓代理護理長、陳姓護理師，而徐姓院長、攜帶導致起火床墊的民眾等5人則不起訴處分。 對此，台灣護師醫療產業工會（護師工會）表示不平，認為檢察官將責任都推給基層護理人員，相對於此，該盡管理之責的院長、評鑑時給予護理之家「甲等」的評鑑人員，以及違規帶床墊的民眾，卻都不必負責。 新莊區的衛福部立台北醫院7樓安寧病房，凌晨發生火警，新北市消防局獲報到場控制火勢，疏散31人，陸續分送亞東，林口等醫院急救，目前9人死亡10人重傷6人輕傷，現場起火點在7樓7A23病房床鋪，房內5人也都順利救出 。
因此熊安心建議可更換為公共場所適用的「商用強化液滅火器」，強化液是不影響視線及呼吸道的安心配方，在滿是醫療器材及患者的醫院中，也能放心使用，是合格滅火器的首選。 此外，謝女與照服員還被懷疑未關閉房門，以致於濃煙侵入，但檢方認為，濃煙有可能從天花板上方空間，流動到其他病房，且其等當時忙於投入滅火及疏散住民，人手又不足，難認有疏失，因此均不起訴。 合議庭認為，15人因本件火災而死亡，固屬遺憾，但檢方所提事證，不足以證明2人有違反法規及注意義務，2人亦無檢方所指保證人地位，縱使有，火災發生也非2人可以預見、防止。
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